Ведення медичної обліково-звітної документації: правила і вимоги

Ведення медичної обліково-звітної документації сьогодні є невід`ємним елементом діяльності працівника охорони здоров`я. У багатьох закладах створені спеціальні архіви для паперів різного роду. Далі розглянемо порядок ведення медичної документації.

Загальні відомості

під медичною документацією слід розуміти систему бланків встановленого зразка. Вони призначаються для реєстрації результатів діагностичних, терапевтичних, санітарно-гігієнічних, профілактичних та інших заходів. Медична документація використовується також при аналізі і узагальненні відомостей.

форма

Прийнятий на федеральному рівні Наказ "Про ведення медичної документації" передбачає особливі норми для бланків, що використовуються в закладах охорони здоров`я. Велика частина даних фіксується в різних документах. Наприклад, це може бути історія хвороби, результат дослідження, рецепт, напрямок на діагностику або терапію і так далі. Ведення медичної обліково-звітної документації передбачає заповнення тих чи інших розділів, складання таблиць, схем і іншого. Фахівці повинні вміти заповнювати передбачені стандартні бланки.

Основні дані

Ведення медичної обліково-звітної документації здійснюється з метою збору і подальшого узагальнення таких відомостей, як:

Відео: Медична документація: вимоги законодавства

• Паспортно-демографічна інформація. До неї відносять дані про П.І.Б. пацієнта, рік і місце його народження, родичів, специфіці діяльності.
• Відомості про функції та структуру медустанов. Вони відображають специфіку діяльності тієї чи іншої організації. Наприклад, це можуть бути дані про можливість проведення в конкретному закладі інструментальної або лабораторної діагностики.
• Статистично-управлінська інформація. Вона становить основу для подальших підрахунків державної медстатистики, а також параметрів, що характеризують діяльність лікарів, відділень і установ в цілому. До таких даних відносять, наприклад, точність постановки діагнозу відповідно до класифікатора ВООЗ, тривалість перебування пацієнта на лікуванні, рівня відновлення працездатності хворого і так далі.
• Планові показники. До них відносять відомості про бухгалтерської та господарської діяльності установ.

уніфікація відомостей

У всіх однотипних установах здійснюється ведення первинної медичної документації, встановленої переліком, в якому вказані вид документа (бланк, журнал і т. Д.), Формат і терміни його зберігання. Зразки облікових форм і правила їх заповнення містяться в альбомі, затвердженому Міністерством охорони здоров`я. Існують певні правила ведення первинної медичної документації. Вони передбачають уніфікацію паперів. Існуючі форми ведення медичної документації дозволяють істотно полегшити обробку відомостей. Затверджені МОЗ стандартні бланки пристосовані для механізованого аналізу з використанням ЕОМ.

Ведення медичної обліково-звітної документації: основні завдання

Заповнені у відповідності зі стандартами бланки відображають обсяг і характер діяльності установ. Ведення медичної документації в поліклініці, наприклад, необхідно для подальшого планування заходів, спрямованих на поліпшення стану здоров`я і надання допомоги громадянам. Крім того, забезпечується надходження статистичної інформації в органи управління охороною здоров`я на різних рівнях. Дотримуючись правил ведення первинної медичної документації, фахівці сприяють формуванню адекватної оцінки ефективності діяльності установ в цілому.

Основні стандарти щодо заповнення

Серед найважливіших вимог, які пред`являються до ведення документації, відносять:

• Своєчасність і повноту записів.
• Медичну грамотність.
• Достовірність.

Медична документація - це папери, які мають виключно службове призначення. У зв`язку з цим вона повинна бути доступна тим особам, які користуються нею на професійному рівні.

Карта пацієнта

Вона вважається головним медичним документом. Карта заводиться на кожного відвідувача. Характер патології, частота і тривалість візитів, діагноз, призначена терапія не мають жодного впливу на вимоги до ведення медичної документації. Як правило, заповнення карти здійснюється при кожному відвідуванні лікаря. Спеціаліст вносить в неї відомості про скарги пацієнта, поставлений діагноз, призначених ліках, під час терапії і її ефективності.

специфіка карти

Норми щодо заповнення даного документа, як і інших паперів медустанови, встановлені в спеціальному Наказі МОЗ від 2004 року. Зокрема, фахівцям наказано вносити в карту дані як тимчасового, так і постійного характеру. До останніх відносять кілька пунктів, обов`язкових для заповнення. В першу чергу це особисті дані хворого. Також обов`язково складання таблиці уточнених діагнозів. Вона знаходиться на обкладинці карти. До постійних відомостями відносять також інформацію про інвалідність і інших важких патологіях. І, нарешті, в число пунктів, обов`язкових для заповнення, входять результати планових оглядів. Окрему карту заводять на кожного хворого стаціонару, а також лікарняного відділення. Особливий зразок заповнюється при евакуації.

Виписаний епікриз

Ведення медичної документації в поліклініці передбачає не тільки збір відомостей безпосередньо в тій установі, яка відвідує пацієнт. У карту заносяться дані і про лікування, що проходив за його межами. Для цього використовується виписаний епікриз. Якщо людина деякий час проходив лікування в лікарні, то його карта, природно, протягом цього періоду перебувала в закладі, де він стоїть на обліку. Оскільки правила ведення медичної документації зобов`язують включати в неї всі відомості, що стосуються здоров`я громадянина, то робиться виписка з його історії хвороби. Виписаний епікриз вклеюється в карту.

Ведення медичної документації в стаціонарі

Крім інших, встановлених Міністерством охорони здоров`я паперів, в даній установі заповнюється спеціальний бланк. Їм є форма 027 / у. Вона замінює виписаний епікриз. Заповнений бланк 027 / у видається безпосередньо в стаціонарі. Ця довідка використовується також у випадках, коли необхідно доповнити відомості в одній карті інформацією з іншого. Такі ситуації виникають, зокрема, коли хворий відвідує відразу кілька установ. Так як правила ведення медичної документації зобов`язують завжди заводити на хворого карту, яка не підлягає виносу за межі лікарні або поліклініки, то їх утворюється в зазначеному випадку кілька.

Відео: Повна відмова від паперових первинних документів

особливості заповнення

По суті, виписаний епікриз, як і форма 027 / у, є коротку історію хвороби. Видається вона після виписки з установи. Власне, тому документ так і називається - виписаний. У ньому відбиваються результати лікування. Тут слід сказати, що цей документ, в принципі, є різновидом епікризу в широкому розумінні цього слова. Останній виступає в якості висновку, визначеного судження щодо причин патології, процесу і характеру терапії, змін стану хворого, підсумків лікування і так далі.

довідки

Ці документи мають свою специфіку. Від інших паперів вони відрізняються спрямованістю і прямим зв`язком безпосередньо з хворими. Останнє обумовлено тим, що оформляються вони з метою передачі пацієнтові для пред`явлення за місцем вимоги. У найбільш розгорнутому вигляді складаються довідки описового типу. Однак в практиці їх існує не так багато. Зазвичай довідки мають скорочений вигляд. В якості одного з яскравих прикладів можна навести згаданий вище епікриз. Або ж довідки в садок або школу.

Поширені помилки заповнення

У числі найбільш часто зустрічаються порушень ведення документації в установі можна назвати наступні:

• Відсутність обґрунтувань для госпіталізації, клінічного і попереднього діагнозів.
• Недоліки при описі скарг, об`єктивного обстеження, анамнезу.
• Відсутність підстав для проведення тих чи інших втручань.
• Неправильне оформлення записів про призначеної медикаментозної терапії.
• Відсутність інформованості хворого і його добровільної згоди на втручання.
• Низька інформативність епікризів, записів консультантів, щоденників.
• Відсутність вказівок на підсумки проведених терапевтичних заходів.
• Невнесення в документ часу огляду хворого лікарем або консультантами, а також даних про проведення хірургічного втручання.
• Формальний характер зазначених відомостей, нерозбірливість і недбалість заповнення, порушена хронологія при викладі інформації. Відсутність підпису лікаря або завідувача відділенням.
• Відсутність даних про динамічному спостереженні за хворим і етапних епікризів.

Необхідно відзначити, що багато описові документи, зокрема, виписаний епікриз або безпосередньо історія хвороби вимагають від фахівця чималих зусиль. Проте, неможливо обійтися без процедури їх заповнення.

На закінчення

Законодавство, що регулює сферу охорони здоров`я, постійно вдосконалюється. Враховуються міжнародні стандарти, приймаються нові норми, що стосуються заповнення і ведення обліково-звітних документів в установах. На урядовому рівні вирішується завдання щодо забезпечення працівників найбільш ефективними інструментами для збору та узагальнення даних. Разом з тим держава ставить за мету полегшити роботу лікаря, створити умови, при яких оформлення відповідних документів буде не заважати його основної діяльності, а сприяти їй. Грамотне ведення медичної документації має найважливіше державне і соціальне значення сьогодні.