Виписаний епікриз, історія хвороби
Виписаний епікриз - це спеціальна форма запису думки лікарів про діагноз пацієнта, його стан здоров`я, перебігу захворювання та результати призначеного лікування. Загальний вміст більшості медичних висновків має стандартний вид, і тільки заключна їх частина може відрізнятися в залежності від форми документа. Епікриз є обов`язковим розділом медичної документації. Виходячи з особливостей перебігу захворювання та результату лікування, він може включати припущення лікаря про подальше прогнозі хворого, лікувально-трудові приписи і рекомендації щодо подальшого спостереження захворювання.
Внесений в історію хвороби епікриз може бути декількох видів: етапний, виписаний, перекладної і посмертний епікриз. У разі проведення клініко-анатомічного дослідження померлого, додатково виписується патологоанатомічний епікриз. Необхідність у складанні медичного висновку може виникнути на різних етапах лікування хворого. Запис епікризу в медичну карту хворого виробляють з метою оцінки показань диспансеризації до двох разів на рік, а також при необхідності обгрунтування продовження лікування при госпіталізації хворого і його направлення на ЛКК.
Про історію розвитку дитини у віці 1, 3, 7 і 18 років теж складається епікриз. Історія болезністаціонарного хворого відбивається в медичній карті за підсумками його перебування в стаціонарі протягом кожних 10-14 днів і називається етапним епікризом. Під час виписки хворого зі стаціонару складається епікриз виписаний. При перекладі пацієнта до іншої лікувальної установи виписується перекладної епікриз. А посмертний є заключним документом, що свідчить про настання смерті хворого, згодом він доповнюється патологоанатомічним висновком.
Відео: історія хвороби цукровий діабет 2 типу діабетична стопа виписаний епікриз
Виписаний епікриз, як і всі інші види висновків повинен містити паспортну частину, відомості розгорнутого клінічного діагнозу, важливі для анамнезу відомості про етапи захворювання, показання медичних обстежень і рекомендації фахівців. При встановленні нового діагнозу в епікриз обов`язково вносяться дані, що підтверджують його достовірність. Ефективність призначеного лікування оцінюють і характеризують поетапно. При проведенні хірургічної операції в виписаний епікриз обов`язково вносять вказівки про тип анестезії, під час операції, її характер і результати її проведення. При необхідності подальшого переказу оперованого хворого в інший лікувальний підрозділ ці дані вносяться в перекладній епікриз. А в разі невдалого проведення операції, що призвела до летальний результат стаціонарного хворого, всі ці дані вносяться в свідоцтва посмертного епікризу.
Виписаний епікриз повинен містити висновок результату хвороби в одному з наступних варіантів формулювань: повне одужання хворого, його часткове одужання, стан пацієнта без змін, перехід поточного захворювання з гострою його форми в хронічну і загальне погіршення стану хворого. При частковому одужання складається подальший прогноз перебігу хвороби, прописуються рекомендації про подальше проведення лікування, а також виробляють оцінку працездатності хворого в наступних категоріях: обмежена працездатність, переклад на більш легку роботу, інвалідність.
