Кишковий шов: види. Способи з`єднання кишкової стінки

поняття "кишковий шов" є збірним і передбачає усунення поранень і дефектів стравоходу, шлунка і кишечника. Ще під час Кримської війни Пирогов Микола Іванович використовував за ушивання порожнистих органів спеціальні шви. Вони допомагали зберегти потерпілому орган. Протягом багатьох років пропонувалися все нові модифікації кишкового шва, обговорювалися переваги та недоліки різних його варіацій, що вказує на важливість і неоднозначність цієї проблеми. Ця область відкрита для досліджень і експериментів. Можливо, в недалекому майбутньому знайдеться людина, яка запропонує унікальну методику з`єднання тканин. І це стане проривом в техніці накладання швів.

Основні вимоги до кишковому шву

У хірургії існує ряд умов, яким повинен відповідати кишковий шов для того, щоб його можна було застосовувати в абдомінальних операціях:

1. В першу чергу, герметичність. Це досягається шляхом точного зіставлення серознихповерхонь. Вони прилипають один одному і щільно згуртовуються, формуючи рубець. Негативним проявом цієї ознаки є спайки, які можуть ускладнити проходження вмісту кишкової трубки.
2. Здатність зупиняти кровотечу, при цьому зберігаючи досить судин для кровопостачання шва і його якнайшвидшого загоєння.
3. Шов повинен враховувати будову стінок травного тракту.
4. Значна міцність на всьому протязі рани.
5. Загоєння країв первинним натягом.
6. Мінімальна травматизація органів шлунково-кишкового тракту (шлунково-кишкового тракту). Це має на увазі відмову від обвівним швів, використання атравматичного голок, а також обмежене використання хірургічних пінцетів і затискачів, які можуть пошкодити стінку полого органу.
7. Попередження некрозу оболонок.
8. Чітке зіставлення шарів кишкової трубки.
9. Використання розсмоктуючої матеріалу.

Будова стінки кишечника

Як правило, стінка кишкової трубки має однакову будову на всьому протязі з незначними варіаціями. Внутрішній шар - слизова тканина, яка складається з одношарового кубічного епітелію, на якому в певних ділянках є ворсинки для кращого всмоктування. За слизової знаходиться пухкий підслизовий шар. Потім йде щільний м`язовий шар. Товщина і розташування волокон залежить від відділу кишкової трубки. У стравоході м`язи йдуть циркулярно, в тонкому кишечнику - поздовжньо, а в товстому м`язові волокна розташовані у вигляді широких стрічок. За м`язовим шаром йде серозна оболонка. Це тонка плівка, яка покриває порожнисті органи і забезпечує їх рухливість один щодо одного. Наявність цього шару обов`язково враховується, коли накладається кишковий шов.

Властивості серозної оболонки

Корисним для хірургії властивістю серозної (т. Е. Зовнішньої) оболонки травної трубки є те, що після зіставлення країв рани вона міцно склеюється протягом дванадцяти годин, а через дві доби шари вже досить щільно зростаються. Це забезпечує герметичність шва. Щоб отримати такий ефект, необхідно накладати стежки досить часто, не менше чотирьох на одному сантиметрі.

Для зменшення травматизації тканини в процесі зшивання рани використовують тонкі синтетичні нитки. Як правило, до серозної оболонці підшивають м`язові волокна, що додають шву більшу еластичність, а значить, здатність розтягуватися при проходженні харчової грудки. Захоплення подслизистого і слизового шару забезпечують хороший гемостаз і додаткову міцність. Але важливо пам`ятати, що інфекція з внутрішньої поверхні кишкової трубки по шовного матеріалу може поширитися по всій черевної порожнини.

Зовнішній і внутрішній футляр травного каналу

Для практичної діяльності хірурга вкрай важливо знати про футлярном принципі будови стінок травного каналу. В рамках цієї теорії виділяють зовнішній і внутрішній футляри. Зовнішній футляр складається з серозної і м`язової оболонок, а внутрішній - з слизової і підслизової. Вони рухливі один щодо одного. У різних відділах кишкової трубки зміщення їх при пошкодженні відрізняється. Так, наприклад, на рівні стравоходу скорочується більше внутрішній футляр, а при пошкодженні шлунка - зовнішній. У кишечнику обидва футляра розходяться рівномірно.

Коли хірург зашиває стінку стравоходу, то тяжко працює голку в косо-латеральному напрямку (в бік). А прорив стінки шлунка буде вшиватися вже в зворотному, косо-медіальному, напрямку. Тонкий і товстий кишечник прошивають строго перпендикулярно. Відстань між стібками повинне бути не менше чотирьох міліметрів. Зменшення кроку призведе до ішемії і некрозу країв рани, а збільшення - до неспроможності і кровотечі.

Крайові шви і прікраевие шви

Кишковий шов може бути механічний і ручний. Останні, в свою чергу, діляться на крайові, прікраевие і комбіновані. Перші проходять через краї рани, другі відступають від її краю не сантиметр, а комбіновані поєднують в собі два попередні способи.

Крайові шви бувають однофутлярнимі і двухфутлярнимі. Це залежить від того, скільки оболонок з`єднується одномоментно. Шов по Біру з вузлами по зовнішній стінці і шов Матешук (з вузлами всередину) відносяться до одномоментним, так як захоплюють тільки серозную і м`язову оболонку. А тришаровий кишковий шов Пирогова, яким прошивають не тільки зовнішній футляр, але і підслизовий шар, і наскрізний шов Желі є двухфутлярнимі.

У свою чергу, наскрізні з`єднання можуть бути виконані як у вигляді вузлового, так і у вигляді безперервного шва. Цей останній має кілька варіацій:

- обвівной-
- матрацний-
- шов Ревердена-
- шов Шміда.

Прікраевие теж мають свою класифікацію. Так, виділяють шов Ламбера, який представляє собою двустежковий вузловий шов. Його накладають на зовнішній (серозно-м`язовий) футляр. Ще існує безперервний об`ємний, кисетний, полукісетний, П-подібний і Z-подібний.

комбіновані шви

Як зрозуміло з назви, комбіновані шви поєднують в собі елементи крайового і прікраевого. Виділяють «іменні» хірургічні шви. Вони названі на честь лікарів, які вперше застосували їх для операції на органах черевної порожнини:

1. Шов Черні представляє собою з`єднання крайового і прікраевого серозно-м`язового шва.
2. Шов Кірпатовского - це комбінація крайового подслизистого шва і серозно-м`язового.
3. Шов Альберта включає в себе ще два специфічних шва: Ламбера і Желі.
4. Шов Тупе починається як крайової наскрізний шов, вузли якого зав`язуються в просвіт органа. Потім зверху накладається шов Ламбера.

Класифікація за кількістю рядів

Відео: Кишковий анастомоз бік-в-бік

Існує також поділ швів не тільки по авторам, але і за кількістю рядів, що накладаються один над іншим. Кишкова стінка має певний запас міцності, тому і механізм ушивання ран був розроблений таким чином, щоб не допускати прорізування тканин.

Однорядні шви накладаються складно, для цього необхідна специфічна прецизійна хірургічна техніка, вміння працювати з операційним мікроскопом і тонкі атравматичного голки. Таке обладнання є не у всякій операційної, і не кожен хірург може впоратися з ним. Найбільш часто використовуються дворядні шви. Вони добре фіксують краї рани і є золотим стандартом в порожнинної хірургії.

Багаторядні хірургічні шви використовуються вкрай рідко. В основному через те що стінка органу кишкової трубки тонка і ніжна, і велика кількість ниток буде прорізуються її. Як правило, накладенням багаторядних швів закінчуються операції на товстій кишці, наприклад апендектомія. Хірург накладає спочатку лігатуру на підставу червоподібного відростка. Це перший, внутрішній шов. Потім йде кисетний шов через серозну і м`язову оболонку. Він затягується і закривається зверху Z-образним, фіксуючим куксу кишки і забезпечує гемостаз.

Порівняння кишкових швів

Відео: Техніка накладення безперервного обвівним шва

Для того щоб знати, в якій ситуації доцільно застосовувати той чи інший шов, необхідно знати їх сильні і слабкі сторони. Розглянемо їх детальніше.

1. Сіро-серозний шов Ламбера при всій своїй легкості і універсальності має ряд недоліків. А саме: не забезпечує необхідний гемостаз- досить непрочний- не пов`язана із слизові і підслизові оболонки. Тому використовувати його необхідно, комбінуючи з іншими швами.

2. Крайові одно- і дворядні шви досить міцні, забезпечують повне зіставлення всіх шарів тканин, створюють оптимальні умови для загоєння тканин, при цьому не звужуючи просвіт органу, а також виключають появу широкого рубця. Але мають вони і недоліки. Шов проникний для внутрішньої мікрофлори кишки. Гігроскопічність призводить до інфікування тканин біля нього.

3. Серозно-м`язово-підслизисті шви мають значну механічну міцність, відповідають принципам футлярности будови стінки кишки, забезпечують повний гемостаз і запобігають звуження просвіту порожнього органа. Саме такий шов запропонував свого часу Пирогов Микола Іванович. Але в його варіації він був однорядним. Дана модифікація має і негативні якості:
- ригидная лінія з`єднання тканин-
- збільшення розмірів рубця за рахунок набряку і запалення.

4. Комбіновані шви надійні, прості у виконанні, Гемостатичність, герметичні і міцні. Але навіть у такого, здавалося б, ідеального шва, є свої недоліки:
- запалення по лінії з`єднання тканин-
- повільне зажівленіе-
- формування некроза-
- висока ймовірність спаек-
- інфікування ниток при проходженні через слизову.

5. трирядного шви застосовуються в основному при ушивання дефектів товстого кишечника. Вони міцні, забезпечують хорошу адаптацію країв рани. Це дозволяє знизити ризик запалення і некрозу. З недоліків цього методу можна назвати:
- інфікування ниток за рахунок прошивання двох футлярів одночасно-
- уповільнення регенерації тканин в місці рани-
- високу ймовірність появи спайок і, як наслідок, непроходімості-
- ішемію тканин в місці накладення шва.

Можна сказати, що кожна техніка ушивання ран порожнистих органів має свої переваги і недоліки. Хірургу необхідно орієнтуватися на кінцевий результат своєї роботи - чого саме він хоче домогтися цією операцією. Звичайно, позитивний ефект повинен завжди превалювати над негативним, але останній повністю нівелювати не вдасться.

прорізування швів

Умовно всі шви можна розділити на три групи: ті, які прорізуються практично завжди, прорізуються рідко і практично не прорізуються. В першу групу потрапляє шов Шміда і шов Альберта. Вони проходять через слизову, яка легко травмується. До другої групи належать шви, наявні близько просвіту органу. Це шов Матешук і шов Біра. До третьої групи відносяться шви, які не стикаються з просвітом кишки. Наприклад, Ламбера.

Повністю виключити можливість прорізування шва неможливо, навіть якщо він накладається тільки на серозну оболонку. При рівних умовах безперервний шов прорізатиметься з більшою ймовірністю, ніж вузловий. Ця ймовірність збільшиться, якщо нитка проходить близько до просвіту органу.

Розрізняють механічне прорізування нитки, відторгнення шва разом з некротичними масами і прорізування в результаті місцевої реакції пошкоджених тканин.

Сучасні розсмоктуються матеріали

На сьогоднішній день самий зручний матеріал, яким можна виконати кишковий шов, - це розсмоктуються синтетичні нитки. Вони дозволяють з`єднати краї рани на досить тривалий час і не залишати в організмі пацієнта сторонніх матеріалів. Особливу увагу приділяють механізму видалення ниток з організму. Натуральні волокна піддаються впливу тканинних ферментів, а синтетичні нитки розщеплюються шляхом гідролізу. Так як гідроліз менше руйнує тканини організму, то краще використовувати штучні матеріали.

Крім того, використання синтетичних матеріалів дає можливість отримати міцний внутрішній шов. Вони не прорізуються тканину, отже, всі неприємності, які це може за собою спричинити, теж виключаються. Ще одна позитивна якість штучних матеріалів в тому, що вони не вбирають воду. Це означає, що шов не буде деформуватися і кишкова флора, яка може інфікувати рану, також не потрапить з просвіту органу на його зовнішню поверхню.

Вибираючи шов і матеріал, яким буде вшиватися рана, хірург повинен орієнтуватися на дотримання біологічних законів, що забезпечують зрощення тканин. Прагнення уніфікувати процес, зменшити кількість рядів або застосувати неапробованих нитки не повинно бути метою. В першу чергу важлива безпека пацієнта, його зручність, зменшення часу післяопераційного відновлення і больові відчуття.