Окс - гострий коронарний синдром

І. В. Самородскій,

Відео: ОКС.Острий Коронарний Синдром

професор, доктор медичних наук

гострий коронарний
синдром

Вирішує мультидисциплинарная команда

Застосування сучасних методів лікування при гострим коронарним синдромом (ГКС)
- Термін, що позначає будь-яку групу клінічних ознак або симптомів,
які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ІМ) або нестабільну
стенокардію, дозволяє сподіватися на значне зниження госпітальної
летальності і поліпшення прогнозу у віддалений період.

Кілька років тому результати досліджень і міжнародні тенденції були
узагальнені Всеросійським науковим товариством кардіологів у Російських рекомендаціях з діагностики
і лікування хворих з ІМ з підйомом сегмента ST (2007 г.), без підйому сегмента ST і нестабільною стенокардією (2006 г.). У 2010 р опубліковані рекомендації Європейського
товариства кардіологів (ЕОК) за вибором методів реваскуляризації міокарда, національні рекомендації з ведення хворих з ОКС в Австралії і
Великобританії, результати міжнародного
консенсусу щодо ведення хворих з ОКС. У 2013р
американське кардіологічне
суспільство (ACCF / AHA) оновило
рекомендації щодо ведення хворих ОКС з
підйомом сегмента ST.

Рішення про тактику
ведення пацієнта при ОКС як з підйомом так без підйому сегмента ST не завжди однозначно просте, часто потрібно участі мультидисциплінарної
команди фахівців з урахуванням клінічних рекомендацій, перебігу хвороби, віку пацієнтів, умов
надання медичної допомоги. У той же час всім хворим з підозрою на ОКС
необхідно виконати ЕКГ (при відсутності
змін або сумнівних даних, необхідні повторні записи з інтервалом 15
-30 хвилин в залежності від клінічного стану пацієнта), а також по можливості дослідження рівнів
кардіоспеціфічних ферментів, обов`язковим вважається застосування аспірину. під
всіх рекомендаціях перевага віддається Рентгенендоваскулярні методам
реваскуляризації міокарда при наявності досвідченого кваліфікованого персоналу.
Фибринолитическая терапія (як перший етап надання допомоги хворим ОКС з підйомом сегмента ST) зберігає свою значимість для тих ситуацій,
коли стентування неможливо виконати
протягом 120 хвилин від моменту
виникнення больового синдрому (при відсутності протипоказань і, якщо з моменту больового синдрому пройшло не більше
12:00). При ОКС без підйому сегмента ST фибринолитическая
терапія не призначається.

Якщо ризик розвитку інфаркту та / або його
ускладнень високий

Учасники
створення професійних рекомендацій в Європі, США вважають, що виконання
коронарографії протягом 2-х годин від моменту надходження в стаціонар
рекомендується, якщо у пацієнта з нападом стенокардії на фоні медикаментозного
лікування зберігаються або рецидивують симптоми
стенокардії, спостерігаються динамічні зміни сегмента ST, що вказують на розвиток ушкодження
або інфаркту міокарда- гемодинамическая
нестабільність, значущі шлуночкові аритмії. Виконання коронарографії (з подальшою
реваскуляризацією) протягом 24 годин від моменту надходження пацієнта з ОКС в стаціонар рекомендується в разі високого
ризику розвитку інфаркту міокарда, жизнеугрожающих
ускладнень і летального результату. Аналогічні терміни виконання коронарографії рекомендуються в
тих випадках, коли потрібно диференціальна діагностика ОКС з іншими
невідкладними станами (тромбоемболія легеневої артерії, расслаивающая
аневризма аорти). У випадках ОКС без підйому сегмента ST при низькому ризику жизнеугрожающих
ускладнень і летального результату на госпітальному етапі
лікування, але при зберігаються симптоми стенокардії і / або ішемії, індукований
під час навантажувального тесту, коронарографію з подальшою реваскуляризацією при
необхідності і можливості доцільно виконувати в період даної
госпіталізації протягом 72 годин від моменту надходження в стаціонар. В тому
випадку, якщо пацієнт поступив в медичний заклад, де немає можливості
виконати коронарографію, його переводять у відповідний стаціонар (наприклад,
регіональний судинний центр).

загальноприйнятою
вважається тактика виконання стентування (стентів з лікарським покриттям
або без покриття) інфаркт залежної артерії з тромбоекстраціей (при
необхідності), при ОКС c підйомом
сегмента ST
незалежно від виконання і ефекту фібринолітичної терапії (згідно
рекомендаціям АСС від 2013р після фібринолітичної терапії рекомендується виконувати
КМФ і стентування не раніше, ніж через
2-3 години). Якщо при ОКС c підйомом сегмента ST, крім інфарктзавісімой артерії, є важкі
стенози в інших артеріях, то їх невідкладне стентування виконується тільки
при наявності тяжкої серцевої недостатності та / або кардіогенному шоці. В інших
випадках виконується відстрочене стентування - питання про необхідність та терміни
вирішується після виконання навантажувальних проб перед випискою пацієнта з
стаціонару. Згідно з рекомендаціями фахівців США від 2013р стенти без
покриття краще використовувати в тих випадках, коли у пацієнта є
захворювання і стану з високим ризиком кровотеч, висока ймовірність того,
що пацієнт не буде дотримуватися протягом року режим подвійної антиагрегантної
терапії, а також є ймовірність виконання подальших хірургічної
операції. Крім того, в рекомендаціях вказується, що при ОКС c підйомом сегмента ST стентування через 24 години від моменту його
розвитку не показано у випадках 1-2 судинного ураження при відсутності
ознак збереження ішемії міокарда. У більш рідкісних випадках (при певних
ситуаціях) виконується ангіопластика.

Відео: Розуміння гострого коронарного синдрому

Рішення про метод реваскуляризації у пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST, а також при ОКС c підйомом сегмента ST, але при відсутності на
коронарографії локального звуження коронарного русла, однозначно «винного» в
ОКС, або є многососудістого поразку, при якому виконання
стентування неможливо технічно чи ризик виконання перевищує можливу
користь, приймається декількома фахівцями (серцево-судинного хірурга,
кардіолога, фахівця в області
Рентгенендоваскулярні методів діагностики і лікування) з урахуванням
клінічних, ангіографічних даних, оцінки фракційного резерву кровотоку,
передбачуваного віддаленого прогнозу.

медикаментозне супровід
обов`язково

При ОКС з елевацією сегмента STмногіе фахівці вважають, що сучасна тактика ведення пацієнтів в
значній мірі залежить від можливостей системи охорони здоров`я країни
(Регіону) виконувати первинні Рентгенендоваскулярні втручання (без попереднього
тромболізису) протягом 2-х годин від розвитку у пацієнта клінічних симптомів.

Відео: ?????? Гострий Коронарний Синдром ОКС

Якщо очікується, що час від моменту першого контакту пацієнта з
медичним персоналом до моменту виконання коронарографії складе більше 2
годин, то пацієнтам
(При відсутності протипоказань) необхідно виконати тромболізис з
наступною доставкою в клініку для виконання коронарографії та реваскуляризації
міокарда протягом 3-24 годин. У тих випадках, якщо на тлі тромболізису
зберігаються елевацією сегмента ST більше 50% від вихідного рівня і / або загрудінні
болю, пацієнту показана екстрена коронарографія. У випадках успішного
тромболізису коронарографія і реваскуляризація (при наявності показань) можуть
бути виконані протягом 24 годин. У рекомендаціях відзначається, що
реваскуляризація міокарда може поліпшити прогноз і при її виконанні через 24-60
годин від моменту появи клінічних симптомів, але тільки в тих випадках, якщо
є рецидиви стенокардії і / або ішемія міокарда, виявлена при
інструментальних дослідженнях.

поза
Залежно від виду ОКС і методу реваскуляризації обов`язковим вважається
медикаментозне супровід, яке включає антитромбоцитарну,
антиагрегантну терапію, терапію бета-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого
ферменту, статинами. Лікарська терапія коригується індивідуально в
Залежно від форми ОКС, тяжкості перебігу, наявності супутніх патології. В
даної публікації зупинимося тільки на антитромбоцитарної терапії,
супроводжує методи реваскуляризації міокарда.

Відео: Гострий коронарний синдром 1

ОКС без підйому сегмента SТ

В
подібних випадках при Рентгенендоваскулярні методах реваскуляризації міокарда
призначається «подвійна» дезагрегантну терапія, яка включає пероральний
прийом ацетилсаліцилової кислоти (АСК) і клопідогрелю (або прасугреля або
тікагрелор). АСК призначається в перший прийом 150-300 мг (або 250-500 мг у вигляді
в / в болюс), з подальшою дозуванням 75-100 мг / день, навантажувальна доза
клопидогреля становить 600 мг (як можна раніше) з наступним прийомом 75
мг / день протягом 9-12 місяців, прасугрель - навантажувальна доза 60 мг, з наступним
прийомом 10 мг / день, або тікагрелор - навантажувальна доза 180 мг, з наступним
прийомом 90 мг 2 рази на день. Показаннями до додаткового застосування
інгібіторів GPIIb-IIIa вважаються високий ризик внутрікоронарного тромбозу у пацієнтів, що піддаються ангіопластики і / або стентування
коронарних артерій.

В
рекомендаціях NICE (Великобританія) відзначається, що
хворим з високим ризиком серцево-судинних подій (прогнозована 6 місячна
летальність вище 3%) і піддаються коронарографії та реваскуляризації в
Протягом 96 годин від моменту надходження в стаціонар показано рутинне
призначення ептіфібатіда або тирофібан. Абциксимаб призначається в якості терапії,
супроводжує Рентгенендоваскулярні реваскуляризацию в тому випадку, якщо немає
можливості призначити інші інгібітори GPIIb-IIIa. Слід зазначити, що в
відміну від рекомендацій NICE (Великобританія) в рекомендаціях
Європейського товариства кардіологів «перевагу» віддається Абциксимаб (клас
показань I), в той же час для ептіфібатіда
або тирофібан вказаний клас IIа.

Вибір і дози
антикоагулянтів до виконання ангіографії
реваскуляризації у хворих ОКС без
підйому сегмента ST визначаються на підставі
стратифікації ризику тромботичних, ішемічних і геморагічних ускладнень. При дуже високому ризику
ішемічних подій (наприклад, при нестабільній гемодинаміці, рефрактерних жизнеугрожающих аритміях) пацієнт
доставляється безпосередньо в рентгенопераційних і йому призначається
нефракціонований гепарин (НФГ) у вигляді в / в болюс 60 од / кг з наступною його
інфузією під час виконання реваскуляризації в поєднанні з подвійною
антіагрегантной терапією. При високому ризику кровотечі можна застосовувати
монотерапию бівалірудином у вигляді болюса 0,75 мг / кг з наступною інфузією 1,75
мг / кг / год. Для хворих із середнім ризиком ішемічних подій (наприклад, при
стабільній гемодинаміці, але позитивному тропоніновим тесті, рецидивуючої
стенокардії, динамічних змінах сегмента ST), яким планується провести інвазивне втручання протягом 24-48
годин, існують такі варіанти терапії до початку коронарографії з
планованої рентгенендоваскулярної реваскуляризацією міокарда:

• для хворих lt; 75 років

НФГ 60 од / кг у вигляді в / в болюс,
потім інфузія під контролем активованого часткового тромбопластинового часу
(АЧТЧ) або Еноксапарін 1 мг / кг підшкірно х 2 в день або Фондапаринукс 2,5 мг / день
підшкірно або Бівалірудин 0,1 мг / кг у вигляді в / в болюс з наступним вливанням
0,25 мг / кг / год

• для хворих &ge-75 років

НФГ 60 од / кг у вигляді в / в болюс,
потім інфузія під контролем АЧТЧ

Або Еноксапарін 0,75 мг / кг х 2 в
день або Фондапаринукс 2,5 мг / день підшкірно або Бівалірудин 0,1 мг / кг у вигляді
в / в болюс з наступною інфузією 0,25 мг / кг / год.

У
хворих з низьким ризиком серцево-судинних подій (без підвищення рівня
тропонина і змін сегмента ST), частіше планується консервативне
лікування і призначається фондапарінукс (2.5 мг / день підшкірно), або еноксапарин (1
мг / кг підшкірно 2 рази на день, у хворих &ge-75 років - 0,75 мг), або НФГ (60 од / кг в
вигляді в / в болюс, потім інфузія під контролем АЧТЧ).

ОКС з підйомом сегмента ST

В цій
клінічної ситуації призначається «подвійна» дезагрегантну терапія АСК (150-300 мг перорально або
250-500 мг у вигляді в / в болюс з подальшим прийомом 75-100 мг / день) і прасугреля
(Навантажувальна доза 60 мг з подальшим прийомом 10 мг / день), або тікагрелора (навантажувальна доза 180 мг з
подальшим прийомом 90 мг 2 рази на день) або клопідогрель (навантажувальна доза 600
з подальшим прийомом
75 мг / день). У Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів відзначається, що
прасугрель і тікагрелора ефективніше клопідогрелю з точки зору скорочення
частоти комбінованих ішемічних кінцевих точок і тромбозу стента у хворих
ІМ з підйомом ST, і при цьому не збільшує ризик
важких кровотеч. Згідно з рекомендаціями АСС 2013р прасугрель НЕ
рекомендується застосовувати пацієнтам з
наявністю в анамнезі ГПМК або ТІА. У тому випадку, якщо до вступу в
медичний заклад для виконання коронарографії та стентування пацієнту
був виконаний фібриноліз і пройшло менше ніж 24 години і за цей же період не використовувалися
клопідогрель (прасугрель), то доза нагрузочная клопідогрелю становить 300 мг,
а прасугреля залишається 60 мг.

При високому ризику
внутрікоронарного тромбозу одночасно з подвійною антіагрегантной терапією
рекомендується призначення інгібіторів GPIIb-IIIa (абциксимаб в / в болюс 0,25 мг / кг з наступною інфузією 0,125 мг / кг / хв до
максимального рівня 10 мг / хв протягом 12 год.). На даний час немає
переконливих доказів більшої ефективності інгібіторів GPIIb-IIIa при використанні їх на
догоспітальному етапі або перед катетеризацією.

В якості
антикоагулянтної терапії використовується НФГ (в / в болюс 60 од / кг в поєднанні з інгібітором GPIIb-IIIa або в / в болюс 100 од / кг без
інгібітора GPIIb-IIIa). Бівалірудин в якості монотерапії замість НФГ у поєднанні з інгібітором GPIIb-IIIa відповідно до рекомендацій АСС 2013р
рекомендується пацієнтам з високим ризиком небезпечних кровотеч (болюс 0,75 мг / кг з наступною інфузією 1,75
мг / кг / год) - в той же час фондапарін не рекомендується через високого ризику
катетерних тромбозів.

За сле виписки з
стаціонару подвійна антиагрегантная терапія застосовується не менше 12 місяців.

Особливу увагу слід звернути на поєднання
клопидогреля і інгібіторів протонної помпи, часто використовуються для профілактики
шлунково-кишкових кровотеч. Згідно консенсусу робочої групи з профілактики тромботичних
і геморагічних ускладнень ICSI поєднане застосування препаратів пацієнтам з
групи низького ризику ЖК кровотеч не показано, їх одночасне використання повинно бути індивідуалізоване на основі
обліку користі і ризику. єдиний
препарат з групи ІПП - пантопразол - не є «конкурентом» клопідоглеля
за изофермент CYP2C19. З іншого боку
немає якісних клінічних досліджень, які оцінюють ефект спільного
застосування пантопразолу і клопідогрелю
для одночасного зниження ризику серцево-судинних і геморагічних
ускладнень. В якості альтернативи ІПП можливе застосування блокаторів H2 рецепторів - фамотидина, ранітидину.

рутинна медикаментозна
терапія

Бета-блокатори призначаються в перші 24 години від моменту розвитку ОКС всім пацієнтам
при відсутності серцевої недостатності з синдромом низького серцевого викиду,
кардіогенного шоку і стандартних протипоказань до призначення даної групи препаратів.
Прийом бета- блокаторів продовжують протягом усього періоду госпіталізації і після
виписки.
Інгібітори АПФ призначаються
все пацієнтам з переднім ІМ, фракцією викиду менше 40% при відсутності
протипоказань. При наявності протипоказань до інгібіторів АПФ використовують блокатори
рецепторів ангіотензину II. антагоністи
альдостерону показані пацієнтам з симптоматичною серцевою недостатністю
і / або наявності цукрового діабету. Тривале застосування статинів показано всім
пацієнтам з ГКС (при відсутності протипоказань).