Введення обов`язкового медичного страхування - це ... Страхові внески на обов`язкове медичне страхування

Обов`язкове соціальне, пенсійне і медичне страхування - елементи державної програми, спрямованої на підтримку населення. Вона включає в себе комплекс організаційних, правових та економічних заходів. Розглянемо далі, що собою являє федеральне обов`язкове медичне страхування.

Відео: казахстанців стануть доступні два пакети медичних послуг

Термінологія

Введення обов`язкового медичного страхування - це система юридичних та організаційно-економічних заходів, спрямованих на забезпечення гарантій безкоштовного надання допомоги громадянам при настанні відповідних обставин. Фінансування здійснюється за рахунок коштів ФОМС в рамках територіальної або базової держпрограми. Основним нормативним актом, який регламентує обов`язкове медичне страхування, - ФЗ № 326. У ньому визначені ключові поняття. Зокрема, нормативний акт визначає суб`єкта та об`єкта ОМС, ризик і забезпечення, утримання територіальної і базової програми, відповідно до яких проводиться обов`язкове медичне страхування. ФЗ № 326 формулює також обов`язки і права осіб, що укладають договір, їх відповідальність.

Актуальність проблеми

До 2011 р існувала певна модель ОМС. Однак, як показала практика, вона була досить неефективною. Основною причиною цього була відсутність належних умов, в рамках яких центром системи виступали б пацієнт і його потреби. До 2011 р можливість вибрати організацію, яка здійснює обов`язкове медичне страхування в Москві або іншому іншому місті, була і у громадянина, і у його роботодавця або виконавчого органу. На практиці такий стан зумовило фактичне відсторонення населення від участі у визначенні компанії ОМС. Крім цього, відносини всередині системи будувалися за специфічним принципом. Зокрема, поліклініки та лікарні отримували кошти від таких організацій не в якості компенсації витрат на проведене лікування, а на надання допомоги пацієнтам. По суті, таким чином медустановам виділявся певний бюджет. Фонд обов`язкового медичного страхування не чинив стимулюючого впливу на лікарні та поліклініки. Відповідно, останні не були зацікавлені в підвищенні якості послуг.

сучасна ситуація

В даний час обов`язкове медичне страхування - це програма, розрахована на фінансування послуг, що надаються, а не медустанови як такого. Зазначений вище нормативний акт сприяє суттєвому розширенню можливостей громадян. Так, людина може вибрати і страхову компанію, і медустанову, і доктора. При цьому лікувальний заклад, який включено до реєстру і уклало договір на надання відповідних послуг за програмою, не має права відмовити громадянину в допомоги.

Ключові напрямки

Одним з основних аспектів у даній сфері виступає порядок, відповідно до якого фінансується обов`язкове медичне страхування. Закон № 326 регулює такі напрямки:

1. Правила формування коштів.
2. Величина страхового внеску для непрацюючих громадян.
3. Терміни, порядок, період виплати сум.
4. Відповідальність за порушення при відрахуванні внесків.
5. Правила встановлення тарифів на компенсацію меддопомоги при ОМС.

Протягом 2011-2012 р страхові внески на обов`язкове медичне страхування було збільшено на 2%. Це дозволило направити в сферу охорони здоров`я додатково близько 460 млрд р.

тарифи

Зарахування страхових внесків на ОМС в бюджет ФФОМС КБК - процедура, яку повинні пройти всі роботодавці. Їх величина залежить від режиму оподаткування та виду діяльності підприємства. Крім цього, тариф розраховується з урахуванням категорії платника. Організація може нараховувати внески за загальним правилом або використовувати знижені ставки. Також має значення категорія співробітника, на чию користь здійснюються виплати.

З 2016 року тариф для ІП з працівниками та організацій в ФОМС - 5.1%. Пільгами користуються: інваліди будь-якої групи (2,9%), організації громадського типу (2,9%), заклади, які забезпечують безоплатну допомогу (2,9%), організації, статутний капітал яких - вклади (2,4%).

основоположні принципи

Регламентує обов`язкове медичне страхування Закон №326 закріплює наступні положення:

1. Загальний характер ОМС.
2. Забезпечення держгарантії захисту осіб від ризиків.
3. Автономність фінансування системи ОМС.

Принципи, за якими здійснюється обов`язкове медичне страхування, - це:

1. Забезпечення за рахунок ФОМС гарантій безкоштовного надання допомоги суб`єкту при настанні відповідних обставин.
2. Стабільність фінансової системи. Стійкість забезпечується на підставі еквівалентності страхової підтримки засобами ОМС.
3. Обов`язковість відрахувань платежів в розмірах, встановлених в нормативних актах.
4. Держгарантія дотримання інтересів застрахованих громадян на виконання зобов`язань в рамках основної програми ОМС незалежно від фінансового стану страховика.
5. Формування умов для забезпечення якості та доступності медичної допомоги.
6. Паритетність представництва учасників і суб`єктів ОМС в органах управління.

Специфіка проведених реформ

Зміна системи ОМС виступає як складовий елемент масштабних перетворень сфери охорони здоров`я в РФ. Експерти вважають, що прийняті нормативні акти будуть сприяти ефективному розвитку всієї системи. При цьому в центрі уваги відповідальних осіб має бути виключно здоров`я громадянина. Саме йому вирішувати, до якого фахівця, до якої установи звертатися. Вибір людини не повинен обмежуватися поліклініками та лікарнями регіону проживання або реєстрації.

суб`єкти

До цієї категорії відносять:

1. застрахованих осіб:

• які працюють за цивільно-правовим і трудовим договорами, предметом в яких виступає виконання роботи або надання послуги, а також за ліцензійним та авторському угодою;
• самозайнятих громадян (ІП, приватно практикуючі особи).

2. Страхувальників:

• осіб, які здійснюють виплати та інші винагороди громадянам (організації, ІП);
• індивідуальних підприємців.

3. Федеральний фонд, який виступає в якості страховика. Він являє собою некомерційну організацію, сформовану для реалізації держполітики в сфері ОМС.

Учасники

В системі ОМС присутні:

1. Територіальні фонди. Вони представлені в якості некомерційних організацій, сформованих регіонами для реалізації держполітики в сфері ОМС на територіях суб`єктів РФ. Ці структури здійснюють певні повноваження страховиків в частині виконання територіальних програм обов`язкового медстрахування.
2. Медзаклади. До них відносять організації, внесені до реєстру ОМС і мають право здійснювати діяльність в сфері охорони здоров`я та обов`язкового медстрахування. Вони можуть утворюватися індивідуальними підприємцями або бути організацією будь-якої правової форми, дозволеної нормативними актами.
3. Медичні страхові компанії. Вони здійснюють свою діяльність у сфері ОМС на підставі ліцензії, наданої уповноваженим наглядовим органом. Страхові медорганізаціі реалізують певні повноваження страховиків по ФЗ № 326 і договором про фінансування ОМС, який полягає нею з територіальним фондом.

Реєстр

Як вище було сказано, в нього включаються медорганізаціі. У реєстрі присутні їх:

1. Найменування.
2. Перелік послуг, які надаються в рамках територіальних програм ОМС.
3. Адреси.

Територіальний фонд веде реєстр і розміщує його в обов`язковому порядку на офіційному сайті. Допускається додаткова публікація відомостей іншими способами.

Розробка програм

Відповідно до нормативного акта № 326 були сформовані базове і територіальні напрямки ОМС. У гл. 7 зазначеного документа наведені переліки видів послуг, які включаються в кожну програму. З 2013 р в базовий напрямок входить швидка медична допомога, а з 2015 р - високотехнологічна. Програми затверджуються на регіональному та федеральному рівнях. Базовий напрямок поширюється на всю країну, а територіальне діє в межах суб`єкта. Регіони отримали право додавати в основну програму страхові випадки і види допомоги, не включені в ОМС. При цьому вони фінансують їх надання самостійно.

Введення обов`язкового медичного страхування: поліс

Москва була першим містом в країні, де вводилися ці документи. В ході реалізації програми ОМС вони стали надаватися громадянам і в інших населених пунктах. До 2011 р поліс ОМС не був єдиною для всіх. У кожної компанії друкувалися власні бланки. Вони підлягали заміні після закінчення терміну дії. Якщо громадян міняв місце роботи, йому слід було здати свій поліс наймачеві. Новий документ йому видавався іншим роботодавцем. Ця процедура займала певний час, протягом якого звільнився людина не могла отримати медичну допомогу. Якщо ж громадянин ставав непрацюючим, йому необхідно було отримати поліс в організації, страхувати непрацевлаштованих осіб за результатами конкурсу. У теперішній же час документ видається всім громадянам і має єдину форму для всіх регіонів. Він виглядає у вигляді пластикової карти. На лицьовій стороні поліс обов`язкового медичного страхування нового зразка (де номер з 16 цифр) містить чіп. На ньому записана інформація про компанію, що видала документ. Відомості про застраховану особу присутні на зворотному боці картки. Вони включають в себе П.І.Б., дату народження. На зворотному частини присутні також фотографія і зразок підпису.

порядок отримання

Раніше громадянам видавалися регіональні поліси ОМС. З метою реалізації держпрограми проводилася поступова їх заміна. ПОМС виступає в якості документа, що підтверджує право громадянина отримати безкоштовну медичну допомогу на всій території РФ в обсязі, передбаченому в базовій програмі. Для його отримання чоловік особисто або через свого представника подає заяву. Це можна зробити безпосередньо в саму страхову медорганізаціі або в ТФОМС. У день прийняття заяви громадянину видається тимчасове свідоцтво. Воно замінює поліс, який буде виданий. Після закінчення, як правило, 2 тижнів громадянин отримує електронний документ. Пластиковий поліс діє безстроково. Заміна документа можлива у випадках:

1. Втрати / псування / зносу.
2. Зміни П.І.Б.

При зміні місця проживання / прописки, статусу громадянина (працює або безробітний) заміна ПОМС не передбачена.

Терміни розрахунку за надані послуги

В рамках держпрограми ОМС жорстко регламентуються норми, що стосуються періоду компенсації допомоги, наданої пацієнтам. У медустанов тепер є гарантія оплати наданих послуг иногороднему громадянину. Це, в свою чергу, підвищує зацікавленість лікувальних закладів в наданні людям допомоги. При затримці оплати страхова медорганізаціі з власних коштів виплачує установі пені. Її розмір розраховується за ставкою рефінансування ЦБ (1/300), що діяла на дату утворення прострочення. Обчислення здійснюється з неперерахованих сум щодня.

Введення обов`язкового медичного страхування в Москві: рейтинг компаній

Перелік організацій, що працюють в рамках програми ОМС, складається за певними показниками:

1. Число пунктів надання ПОМС.
2. Режим роботи.
3. Наявність інформації про права громадян.

Як відзначають експерти, рівень фінансової надійності не має істотного значення при складанні рейтингу. Це обумовлюється тим, припинення діяльності організації особливо на громадянах не відіб`ється. Єдине, що їм припадуть зробити, - це поміняти поліс. Найбільш популярними організаціями в столиці вважаються:

1. "РЕСО-МЕД". Ця компанія має 37 офісів, в яких здійснюється оформлення ПОМС. Їх графік роботи різний, деякі з них діють цілодобово і у вихідні дні. За 9 міс. 2012 р надійшло понад 200 тис. Звернень, з яких було 43 обгрунтованих скарг. У компанії надається інформація про порядок оскарження бездіяльності / дій співробітників, якісно оформлений перелік медорганізацій ОМС.
2. МСК "МЕДСТРАХ". Ця компанія має в своєму розпорядженні 4 пунктами видачі ПОМС. Центральне представництво працює цілодобово. У компанії передбачений прийом заяв в електронному вигляді, а також платна доставка документів. Організація займається виключно медстрахуванням.
3. "Ингосстрах-М". Організація має 4 пункту видачі ПОМС. Компанія надає громадянам послуги щодо захисту їх інтересів в суді. В організації укладені договори більш ніж з 4.5 млн клієнтів.

Питання на обговоренні

Крім єдиного поліса ОМС, пропонується ввести замість звичайних паперових медкарт (історій хвороби) електронні. Це пояснюється тим, що при прийомі іногороднього громадянина лікаря необхідно знати про захворювання і станах пацієнта. Громадяни, як правило, не возять з собою медкарти. При наявності електронної історії хвороби, записаної в єдиній базі, будь-який фахівець в будь-якому місті міг би швидко отримати всі необхідні відомості. Разом з цим в ряді європейських держав використання таких електронних історій хвороби в глобальній мережі не допускається. Це пояснюється ненадійністю систем захисту персональних відомостей.

висновок

Введення обов`язкового медичного страхування - це суттєвий крок держави вперед у вирішенні питання про надання населенню різної допомоги. Розроблені програми включають в себе весь необхідний обсяг послуг, які може отримати людина безкоштовно. Забезпечення населення доступною допомогою здійснюється за рахунок джерела фінансування, гарантованого державою. Закон, який регламентує сферу обов`язкового медстрахування, був прийнятий порівняно недавно. Однак за час дії цього нормативного акту багато людей змогли отримати невідкладну, екстрену та планову допомогу. Їм були надані послуги, якими раніше ці люди скористатися не могли. Чинний закон № 326 поширюється на всіх громадян, які живуть на території країни. Мета нормативного акта в першу чергу полягає в посиленні гарантій конституційного права громадянина на безкоштовну медичну допомогу. Реалізація його положень сприяє поступовому збільшенню фінансування сфери охорони здоров`я. Це, в свою чергу, передбачає збалансованість держгарантій на безкоштовну медичну допомогу громадянам із зобов`язаннями держави.

Відео: Податок на дармоїдство

Реалізація положень нормативного акту сприяє зміцненню матеріально-технічної бази сфери охорони здоров`я. В результаті буде досягнута мета, яка була поставлена спочатку, - підвищиться якість і доступність медичної допомоги людям. У законі досить докладно регламентовані обов`язки і права всіх учасників і суб`єктів, правила, відповідно до яких здійснюється обов`язкове медичне страхування. Москва була першим містом, де почав діяти встановлений порядок. Сьогодні розроблена схема діє на всій території країни. ФЗ № 326 регулює взаємовідносини всіх ланок системи, передбачає модернізацію ОМС і подальший розвиток всієї сфери охорони здоров`я.