Тони серця: перший (систолічний), другий (діастолічний) - норма і патологія
Перші фонендоскопи виглядали складені трубочкою аркуші паперу або порожнисті бамбукові палички, а багато лікарів користувалися тільки власним органом слуху. Але всі вони хотіли почути, що відбувається всередині людського тіла, особливо якщо мова йде про такий важливий орган, як серце.
Тони серця - це звуки, які утворюються в процесі скорочення стінок міокарда. У нормі у здорової людини присутній два тони, які можуть супроводжуватися додатковими звуками в залежності від того, який патологічний процес розвивається. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти вислуховувати ці звуки і інтерпретувати їх.
серцевий цикл
Серце б`ється з частотою від шістдесяти до вісімдесяти ударів в хвилину. Це, звичайно, усереднене значення, але дев`яносто відсотків людей на планеті під нього підпадають, а значить, можна прийняти його за норму. Кожен удар складається з двох змінюють один одного компонентів: систоли і діастоли. Систолічний тон серця, в свою чергу, ділиться на передсердний і шлуночковий. За часом це займає 0,8 секунди, проте серце встигає скоротитися і розслабитися.
систола
Як вже говорилося вище, тут задіяні два компонента. Спочатку йде систола передсердь: стінки їх скорочуються, кров під тиск потрапляє в шлуночки, а стулки клапанів закриваються. Саме звук закриваються клапанів і чутно в фонендоскоп. Весь цей процес триває 0,1 секунди.
Потім настає систола шлуночків, що представляє собою набагато більш складну роботу, ніж це відбувається з передсердями. Для початку зауважимо, що триває процес в три рази довше - 0,33 секунди.
Перший період - напруга шлуночків. Він включає в себе фази асинхронного і изометрического скорочень. Починається все з того, що еклектичний імпульс поширюється по міокарду, Він збуджує окремі м`язові волокна і змушує їх спонтанно скорочуватися. Через це змінюється форма серця. Завдяки цьому передсердно-шлуночкові клапани змикаються щільно, підвищуючи тиск. Потім відбувається потужне скорочення шлуночків, і кров потрапляє в аорту або легеневу артерію. Ці дві фази займають 0,08 секунди, а в решту 0,25 секунди кров надходить в магістральні судини.
діастола
Тут теж не так все просто, як може здатися на перший погляд. Триває розслаблення шлуночків 0,37 секунди і відбувається в три етапи:
- Протодиастолический: після того як кров покинула серце, тиск в його порожнинах зменшується, і клапани, що ведуть до великих судинах, закриваються.
- Ізометричне розслаблення: м`язи тривають розслаблятися, тиск падає ще більше і вирівнюється з передсердним. Від цього атріовентрикулярна клапани відкриваються, і кров з передсердь потрапляє в шлуночки.
- Наповнення шлуночків: по градієнту тиску рідина заповнює нижні камери серця. Коли тиск вирівнюється, то надходження крові поступово сповільнюється, а потім і припиняється.
Потім цикл повторюється знову, починаючи з систоли. Її тривалість завжди однакова, а ось діастола може бути скорочено або подовжуватися в залежності від швидкості серцебиття.
Механізм утворення I тону
Як би дивно це не звучало, але 1 тон серця складається з чотирьох компонентів:
- Клапанний - він веде в освіті звуку. По суті, це коливання стулок атріовентрикулярних клапанів в кінці систоли шлуночків.
- М`язовий - коливальні рухи стінок шлуночків при скороченні.
- Судинний - розтягнення стінок магістральних судин в той момент, коли в них під тиском потрапляє кров.
- Передсердний - систола передсердь. Це безпосереднє початок першого тону.
Механізм утворення II тону і додаткових тонів
Отже, 2 тон серця включає в себе тільки два компоненти: клапанний і судинний. Перший - це звук, який виникає від ударів крові по клапанів арти і легеневого стовбура в той момент, коли вони ще закриті. Другий, тобто судинний компонент, - це руху стінок великих судин, коли стулки нарешті відкриваються.
Крім двох основних, розрізняють ще 3 і 4 тони.
Третій тон - це коливання міокарда шлуночків під час діастоли, коли кров пасивно стікає в область більш низького тиску.
Четвертий тон з`являється в кінці систоли і пов`язаний із закінченням вигнання крові з передсердь.
Характеристика I тону
Тони серця залежать від багатьох причин, як інтра-, так і екстракардіальних. Звучність 1 тону залежить від об`єктивного стану міокарда. Так, в першу чергу гучність забезпечується щільним змиканням серцевих клапанів і швидкістю, з якою скорочуються шлуночки. Другорядними вважаються такі особливості, як щільність стулок атріовентрикулярних клапанів, а також їх положення в порожнині серця.
Найкраще вислуховувати перший тон серця на його верхівці - в 4-5 міжребер`ї зліва від грудини. Для більш точних координат необхідно провести перкусію грудної клітки в цій області і чітко визначити межі серцевої тупості.
Характеристика II тону
Що вислухати його, необхідно поставити розтруб фонендоскопа над підставою серця. Ця точка знаходиться трохи правіше мечоподібного відростка грудини.
Гучність і чіткість другого тону також залежить від того, наскільки щільно змикаються клапани, тільки тепер уже півмісяцеві. Крім того, швидкість їх роботи, тобто закриття і коливань вільних кінців, впливає на відтворення оригінального звуку. І додатковими якостями є щільність всіх структур, що беруть участь в утворенні тони, а також положення стулок під час вигнання крові з серця.
Правила вислуховування серцевих тонів
Звук серця, напевно, самий заспокійливий в світі, після білого шуму. У вчених є гіпотеза, що саме його чує дитина у внутрішньоутробному періоді. Але для того щоб виявити пошкодження серця, просто послухати, як воно б`ється, недостатньо.
В першу чергу займатися аускультацией потрібно в тихому і теплому приміщенні. Поза обстежуваного людини залежить від того, який саме клапан необхідно прослухати більш ретельно. Це може бути положення лежачи на лівому боці, вертикально, але з нахиленим вперед корпусом, на правому боці і т. Д.
Пацієнт повинен рідко і неглибоко дихати, а на прохання лікаря затримати дихання. Для того щоб чітко зрозуміти, де систола, а де діастола, лікар повинен паралельно з вислуховування пальпувати сонну артерію, пульс на якій повністю збігається із систолічною фазою.
Порядок аускультації серця
Після попереднього визначення абсолютної і відносної серцевої тупості лікар вислуховує тони серця. Починає, як правило, з верхівки органу. Там добре чутно мітральний клапан. Потім переходять до клапанів магістральних артерій. Спочатку до аортальному - у другому міжребер`ї праворуч від грудини, потім до легеневої артерії - на тому ж рівні, тільки зліва.
Четверта точка для вислуховування - це підстава серця. Вона розташована біля основи мечоподібного відростка, але може зрушуватися в сторони. Так що лікар повинен перевірити, яка форма серця, і електрична вісь, щоб точно прослухати тристулковий клапан.
Завершують аускультацію в точці Боткіна-Ерба. Тут можна почути аортальний клапан. Вона знаходиться в четвертому міжребер`ї зліва у грудини.
додаткові тони
Звук серця не завжди нагадує ритмічні клацання. Іноді, частіше, ніж би хотілося, він приймає химерні форми. Деякі з них лікарі навчилися виявляти тільки шляхом прослуховування. До них відносяться:
- Клацання мітрального клапана. Його можна почути біля верхівки серця, він пов`язаний з органічними змінами стулок клапана і з`являється тільки при набутій ваді серця.
- Систолічний щиголь. Інший вид пороку мітрального клапана. В цьому випадку його стулки нещільно змикаються і як би вивертаються назовні під час систоли.
- Перекардтон. Виявляється при слипчивом перикардиті. Пов`язаний з надмірним розтягуванням шлуночків через що утворилися всередині швартується.
- Ритм перепела. Виникає при мітральному стенозі, проявляється посиленням першого тону, акцентом другого тону на легеневої артерії і клацанням мітрального клапана.
- Ритм галопу. Причиною його появи є зниження тонусу міокарда, з`являється на тлі тахікардії.
Екстракардіальні причини посилення і ослаблення тонів
Серце б`ється в тілі все життя, без перерв і відпочинку. А значить, коли воно зношується, то в розмірених звуках його роботи з`являються сторонні. Причини цього можуть бути як безпосередньо пов`язані з пошкодженням серця, так і не залежати від цього.
Посиленню тонів сприяють:
- кахексія, анорексія, тонка грудна стінка;
Відео: Тони серця
- ателектаз легкого або його частини;
- пухлина в задньому середостінні, що переміщає легке;
- інфільтрація нижніх часток легенів;
- булли в легких.
Ослаблення серцевих тонів:
- надмірна вага;
- розвиток м`язів грудної стінки;
- підшкірна емфізема;
- наявність рідини в грудній порожнині;
- випітної перикардит.
Інтракардіальні причини посилення і ослаблення тонів серця
Тони серця ясні і ритмічні коли людина знаходиться в стані спокою або уві сні. Якщо ж він почав рухатися, наприклад, піднявся сходами до кабінету лікаря, то це може стати причиною посилення серцевого звуку. Також, прискорення пульсу може бути викликано анемією, хворобами ендокринної системи і т.д.
Глухий тон серця вислуховується при набутих вадах серця, таких як мітральний або аортальнийстеноз, недостатність клапанів. Свою лепту вносить стеноз аорти у відділах, близьких до серця: висхідна частина, дуга, спадна частина. Приглушені тони серця пов`язують зі збільшенням маси міокарда, а також із запальними захворюваннями серцевого м`яза, що приводять до дистрофії або склерозу.
шуми серця
Крім тонів, лікар може почути і інші звуки, так звані шуми. Вони формуються від завихрень потоків крові, яка проходить через порожнини серця. У нормі їх бути не повинно. Всі шуми можна поділити на органічні і функціональні.
- Органічні з`являються, коли в органі відбуваються анатомічні, незворотні зміни клапанної системи.
- Функціональні шуми пов`язані з порушеннями іннервації або харчування сосочкових м`язів, збільшенням частоти серцевих скорочень і швидкості течії крові, зниженням її в`язкості.
Шуми можуть супроводжувати тони серця, а можуть бути незалежні від них. Іноді шум тертя плеври при запальних захворюваннях накладається на серцебиття, і тоді потрібно попросити пацієнта затримати дихання або нахилитися вперед і ще раз провести аускультацію. Цей нехитрий прийом допоможе уникнути помилок. Як правило, при вислуховуванні патологічних шумів намагаються визначити, в яку фазу серцевого циклу вони виникають, знайти місце найкращого вислуховування і зібрати характеристику шуму: силу, тривалість і напрямок.
властивості шумів
За тембром розрізняють кілька видів шумів:
- м`які або дмуть (зазвичай не пов`язані з патологією, часто бувають у дітей);
- грубі, скребуть або пилящие;
- музичні.
За тривалістю розрізняють:
- короткі;
- довгі;
За гучності:
- тихі;
- гучні;
- убутні;
- наростаючі (особливо при звуженні лівого атріовентрикулярного отвору);
- нарастающе-убутні.
Зміна гучності реєструють протягом однієї з фаз серцевої діяльності.
По висоті:
- високочастотні (при аортальному стенозі);
- низькочастотні (при мітральному стенозі).
Існують деякі загальні закономірності в аускультації шумів. По-перше, вони добре вислуховуються в місцях розташування клапанів, через патологію яких вони утворилися. По-друге, шум іррадіює у напрямку течії крові, а не проти нього. І по-третє, як і тони серця, патологічні шуми найкраще чути там, де серце не прикрите легкими і щільно прилягає до грудної клітки.
систолічний шуми краще вислуховувати в положенні лежачи, тому що потік крові з шлуночків стає більш легким і швидким, а діастолічний - сидячи, бо під силою тяжіння, рідина з передсердь швидше потрапляє в шлуночки.
Диференціювати шуми можна по їх локалізації і фазі серцевого циклу. Якщо шум в одному і тому ж місці з`являється і в систолу, і в діастолу, то це говорить про комбінованому ураженні одного клапана. Якщо ж в систолу шум з`являється в одній точці, а в діастолу - в інший - то це вже поєднане ураження двох клапанів.
